《李冠杰讲康平本伤寒论》之第七十三条

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这个条文也是顶格条文。

这条里面的“小渴者”，在《宋本》里面是“不渴者”。这里面差距就大了，这就是一个原则问题。这本身症状就这么一个症状，而且一个是渴，一个是不渴。所以必须得把它弄清楚。下边咱们会具体地分析。

下边我们解读一下：

伤寒经过发汗以后，出现以停饮证为主的两种常见方证的鉴别，这是条文的中心意思。茯苓甘草汤证在这儿就这么一个症状，“小渴”，《宋本》里面是“不渴”。应该说《宋本》里面的“不渴”是正确的。

为什么呢？首先从技术方面说，这个“小”和“不”这两个字，从字型上比较接近，要如果说是手写的话，这个“不”字写草书的时候跟“小”字特别相似。也不排除另外一个因素，上面这一横因为某种原因比如说虫蛀了，或者说是其他的因素呀给划掉了，也让人感觉像是一个“小”字，从技术方面来说，容易出现这样的错误。

咱们再从内容上来分析一下。这个“渴”与“小渴”，就是一个程度上的问题，要如果把这个问题当作两个方剂的一个鉴别点的话，你很难形成一个鉴别标准。其实五芩散证有时候，也未必就渴得很厉害，甚至有的不渴。具体分析茯苓甘草汤方证的话，是以胃中停饮为主的。所以说这个方证一般不会出现口渴，我们临床当中也是这样，你很少会看到茯苓甘草汤证的患者，说他口渴得厉害或者口渴得明显，这种情况很少。那么五芩散证要如果也出现不渴呢，这儿指的是重症，一旦到了重症的程度，五芩散证就会出现口渴的。

这个条文论述的，还是对外有表证里有停饮的这种人误施以汗法，而出现的变证。因为这两个方证，在病理上和症状反应上都比较接近，所以说呢在这儿提醒大家，要注意鉴别。五苓散证是外有表证里有停饮；茯苓甘草汤证也是外有表证里有停饮。如果仔细比较的话，这两个方证还是有区别的。这两个方剂对的表证都是表虚证，五苓散证是以水证重于表证；而茯苓甘草汤证是水证和表证并重。

下面做个小结：对于外有表证、里有停饮的患者，如果误施以汗法，若表不得解、汗出而渴的，为五苓散主治之证；若不渴的，则为茯苓甘草汤主治之证。

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下面呢，看一看茯苓甘草汤这个方剂。茯苓甘草汤由四味药组成，茯苓二两，桂枝二两，甘草一两，生姜三两。

这个方剂啊，可以理解成桂枝汤去芍药大枣加了茯苓。桂枝汤中的解表剂都在、都有，所以说这个方剂解表的力量比五苓散的力量要重。同时呢，这个方剂也可以理解为桂枝甘草汤加生姜茯苓。也就是在桂枝甘草汤实表降气冲的基础上，加强改善胃功能的同时祛水，既改善胃功能又祛水，茯苓生姜都有这方面的功能。生姜在这里不仅仅可以改善胃功能，还可以祛水，而且有解表的功能，在这个方剂里面起的作用比较重要。但是我们在临床应用当中，好多人都忽略了它的解表功能。实际上啊，表虚证同时又有停饮的这种情况，用这个方剂还是比较好用。而且这个方剂呢，有一个很重要的特征，就是以胃中停饮为主。就是胃这个地方跳，做腹诊的时候让病人躺平了，用手放到胃的这个地方，跳的频率跟心脏跳的频率是相同的，有的人还非常明显。

如果再延伸的话，胡老说用这个方剂加上龙骨牡蛎治失眠。但是这个失眠得是以茯苓甘草汤证为基础的。

我这儿有一个医案，大家听了之后，应该印象会比较深。这是一个 25、6 岁的年青的老师，她跟我说：为了治失眠，她跑到济南去治了，抽屉里面的药都满了，但是没有管用的。她觉得很愁的慌，后来跑到我这里来了。我就问她，她就坐在那，一边哭一边说。她是什么情况？她姐妹两个人，妹妹比她小两三岁，她毕业以后，她父母花了一些钱为她找到工作，结果她妹妹在大了以后，家里边没有那么多钱为她妹妹用同样的方式再去找工作，所以她妹妹把所有的不满全都撒到她身上，整天给她脸色看，家里边的电脑，她妹妹也搬到自己房间里边去，特意不让她玩，所以说她很郁闷，再加上她感情方面有一点不太顺利，就这么形成了失眠。后来我就说做个腹诊吧，我一摁肚子，心下跳动剧烈，太明显了。我又问她其他的，她甚至连柴胡证都没有，其他的证都没有，吃喝什么的都很正常，包括大小便。我想就应该是这种证。后来我就跟她说啊，你啊是胃这方面有点不太好，体液代谢也不太好。我跟她说了以后，她母亲就跟我说了，她说：你怎么什么都知道啊？她说：我们前面跑到别的医生那儿看，他也给按肚子，按完肚子以后他把我叫一边去，他说你这个姑娘结婚了吗？我这孩子还没有结婚呢。你这孩子可能是怀孕了，有胎动啊。实际上这就是读书读得太死板了。《金匮要略》里边有那么句话，胎动在脐上，在脐上那不是胎动，那个就是一种比喻，像胎动一样在脐上，就那个意思。但是他们就理解成那个，他就怀疑人家怀了孕了。后来我就给她这个方剂，就是茯苓甘草汤加上龙骨牡蛎。结果她吃了以后啊，当天晚上就迷迷糊糊反正不知不觉地就睡着了。她给我打电话说，第二天就睡得更好了。从那以后直到现在，再也没有出现过失眠。

给大家一个提示，茯苓甘草汤加上龙骨牡蛎这六味药，大家想想柴胡加龙骨牡蛎汤里边，几乎就包括了这个方剂。那么它治什么？治精神方面的一些疾病。因为胃中停饮然后又影响到精神方面。就这一方面的，你加上龙骨牡蛎就比较好用。

这个方证呢，比较典型的症状：心下悸、汗出、四肢厥逆、小便不利、头晕、咳嗽。

舌质：淡舌、红舌。

舌苔：白苔、腻苔、薄苔。

脉象：沉脉、弦脉、数脉、缓脉、还有结代脉，细脉、弱脉。

对应的现代病：冠心病、甲亢型心脏病、心脏病并合并心衰、急慢性胃炎、肝硬化腹水、肝炎、慢性肾盂肾炎、经前期紧张综合症、水泡性结膜炎。从这个方剂的统计资料上看，临床当中对这个方剂理解得都不是特别好。

实际上这个病挺常见，很多人在胃口这个地方，有很多病啊。我治疗过一个胆囊炎，他不仅仅有柴胡证，而且每次给他腹诊都会有胃口这儿跳。我尝试小柴胡汤合上茯苓甘草汤，再合上其他的，他有淤血的，会合上一些治疗淤血的方剂。他吃了以后，感觉疗效比较好。

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